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La arteriopatía obstructiva periférica continua siendo un gran desafío para el cirujano vascular ocasionando una importante carga económica y pérdida de capacidad laboral para la sociedad. La obstrucción predominante de los vasos de la trifurcación de la poplítea es una presentación frecuente de esta enfermedad en diabéticos (1). Desde la década de los ochenta se desarrollaron técnicas quirúrgicas para el tratamiento de estas obstrucciones de arterias tibiales mediante puentes a las arterias perimaleolares (By pass ultradistal) (2). Esta cirugía, científicamente bien establecida, adolece sin embargo de una importante morbimortalidad, siendo procedimientos prolongados y complejos. Las técnicas de revascularización percutánea desarrolladas para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria han encontrado una aplicación creciente en el tratamiento de las lesiones vasculares periféricas. Sin embargo, la dificultad específica de la patología infrapoplítea compuesta sobre todo por obstrucciones arteriales calcificadas , largas había impedido la realización clínica en escala importante de angioplastias en este territorio. Recientemente se han desarrollado guías flexibles y balones de bajo perfil que han originado un interés creciente en la aplicación de la revascularización percutánea, menos invasiva para el rescate del miembro con isquemia critica.

OBJETIVO:
Demostrar la utilidad de la angioplastia infrapoplitea como parte de un protocolo de tratamiento quirúrgico agresivo junto con técnicas de cuidado de heridas avanzadas en pacientes con isquemia critica secundaria a arteriopatia obstructiva periférica predominantemente infrapoplitea.

 PACIENTES Y MÉTODO: 
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y analítico basado en la revisión de historias clínicas de los pacientes tratados mediante Angioplastia infrapoplitea entre enero y diciembre del año 2007. Todos los pacientes presentaban isquemia critica (3) de miembros inferiores caracterizado por la presencia de dolor en reposo, úlcera o gangrena atribuible a enfermedad arterial obstructiva demostrable objetivamente mediante Eco Doppler /Duplex a color y AngioRMN de miembros inferiores con repercusión hemodinámica severa. No se realizó arteriografía diagnóstica previa, programándose en forma urgente cateterismo periférico diagnóstico terapéutico, bien sea en la unidad de radiología o en quirófano.
El abordaje se realizó preferentemente por la arteria femoral ipsilateral según Técnica de Seldinger bajo guía ecografica con material de acceso vascular echotipâ Cook Inc.  Se realizaba arteriografía biplanar de los segmentos arteriales afectados. En caso de existir lesiones en la arteria femoral superficial o poplítea eran tratadas mediante angioplastia con balón e inserción de endoprotesis electiva de por las técnicas usuales. Las lesiones infrapopliteas eran cruzadas inicialmente con guías hidrofilicas SkipperäDeep 0,014” (Fabricados por Invatec s.r.l.) o Road-Runner 0,035 de CookâInc, apoyadas en catéteres angiográficos Diver 2,6 Fr o Royal Flush 4 fr.  El tratamiento de las lesiones de los vasos tibiales se realizaba con balón  infrapopliteo específico AmphirionäDeep  de diámetro apropiado al vaso y de 8 o 12 cm de longitud. Se colocaron stents ChromisäDeep o Supralimusâ como rescate de disecciones limitantes de flujo o estenosis residuales importantes. Se intento recanalizar al menos una arteria tibial hasta el nivel perimaleolar. Todos los casos fueron dados de alta en 24 horas.
 Posteriormente, los pacientes fueron tratados en una unidad ambulatoria de cuidado de heridas donde se realizaron necrectomías seriadas y tratamiento con apósitos húmedos apropiados hasta lograr la cicatrización completa de las lesiones. La conservación del miembro se definió como la ausencia de amputación mayor.  Se anotaron las complicaciones. La permeabilidad post angioplastia se determinó mediante seguimiento ecográfico con doppler/duplex a color.

RESULTADOS: 
De enero a diciembre de 2007 fueron tratados 18 pacientes con enfermedad infrapoplitea de los cuales 10 eran del sexo femenino (55,55%). La edad promedio fue 72,8 años (Rango 46-102). En relación a los factores de riesgo estudiados, diez pacientes (55,55%) eran diabéticos, cinco eran fumadores (27,78%) y tres poseían los dos factores combinados (16,66%). Dos de los pacientes presentaban insuficiencia renal terminal (11,1%) . Trece presentaban úlcera y/o gangrena distal (72%) y 5 presentaban dolor en reposo  (28%). De  los 18 casos de arteriopatia obstructiva infrapoplitea, trece presentaban afectación del sector femoro-popliteo (72%). Todos los casos tenían comprometidos los tres vasos del sector infrapopliteo. En dos casos no resultó posible atravesar las obstrucciones arteriales infrapopliteas (Falla técnica 11%), sin embargo se logro realizar angioplastia de la arteria poplítea. La tasa de éxito fue de (16/18) 88,9 %. La distribución de las arterias tratadas fue: Tres femoral (16%), dieciocho poplítea (55,5 %), ocho tibial anterior (44,4 %), cinco tronco tibioperoneo (27,7 %), cuatro tibial posterior (22,2 %) y cuatro peronea (22,2 %). Se colocaron 4 stents en el sector infrapopliteo: Dos en la tibial anterior y dos en el tronco tibioperoneo. Tres casos se realizaron inmediatamente después de la colocación de un By pass femoro-poplíteo. No hubo mortalidad durante el procedimiento. Un paciente presentó sangrado del sitio de punción (5%), resuelto con compresión local. Durante el seguimiento, un paciente falleció por complicaciones de insuficiencia renal crónica terminal. Un paciente abandono el seguimiento.  Se siguieron 16 casos con un promedio de 6,4 meses (Rango 3,0 a 11,8 meses). Dos casos presentaron  obstrucción del segmento arterial tratado (12,5%), sin embargo, presentaron conservación del miembro durante toda la observación. Un caso requirió amputación mayor por gangrena progresiva en pie a pesar del tratamiento de lesiones arteriales proximales (Angioplastia infrapoplitea fallida). La tasa de salvamento de miembros en el presente estudio fue del 88,8 % con un seguimiento promedio de 6 meses.

DISCUSIÓN:
En 1964, Dotter y Judkins publican el primer trabajo sobre angioplastia de las arterias infrapopliteas, desde entonces ha habido mejoras significativas en cuanto al equipo y los materiales a utilizar (4). La angioplasta infrapoplitea esta indicada en pacientes con isquemia critica del miembro inferior y sobretodo en pacientes con riesgo quirúrgico elevado.  Puede ser ejecutada después de una angioplastia femoral o una revascularización quirúrgica con el objeto de mejorar su flujo de salida a fin de mantener la permeabilidad y mejorar el prognóstico de un by pass proximal. Algunos autores revelan que la tasa de éxito clínica es superior a la permeabilidad angiografica, puesto que una vez que se logra la cicatrización completa de la lesión distal, la arteria puede re-estenosarse, mas el flujo colateral puede ser suficiente para preservar la integridad del tejido. (5). A pesar de que aún no poseemos suficientes datos para afirmarlo, se aprecia una marcada tendencia hacia una cicatrización más rápida y un manejo más fácil en el marco de un programa de cicatrización dirigida de aquellos pacientes en los cuales se logra obtener un flujo continuo lineal hasta el pie. Muchos pacientes con enfermedad infrapoplitea presentan otros estados co-morbidos tal como la hipertensión arterial, la enfermedad cardiaca, la insuficiencia renal y la enfermedad vascular cerebral. La mayoría de estos pacientes son diabéticos. En estos casos, los procedimientos mínimamente invasivos con reducida morbilidad y mortalidad pero con poca permeabilidad del vaso a largo plazo (Menos del 25 % a los 3 años) puede ser más apropiado que un procedimiento más invasivo y con mayor permeabilidad a largo plazo (1,5,6).

En este sentido, Amato y colaboradores, encontraron en un estudio retrospectivo de 37 pacientes octogenarios tratados con angioplastia infrapoplitea por isquemia critica, que el 85,2% de los casos presentaban de nuevo estenosis infrapoplítea al primer año,  pero lograban cicatrizar  las lesiones isquémicas distales en el 80 % de los casos; mejoraban de la sintomatología dolorosa , en el 57% y el salvaban el miembro en un 74 % de los casos (7). Otro estudio retrospectivo realizado por Bosiers y colaboradores, reportaba 443 pacientes tratados con angioplastia infrapoplitea y demostrando que la tasa de permeabilidad del vaso(s) infrapopliteo(s) era menor en función del tiempo (De 85,2 % a los 6 meses y de 74,2 % al año), el miembro salvado se mantenía (De 97 % a los 6 meses y de 96,6 % al año) (8). La tasa de éxito se encuentra en un rango de 78% a 100%  y  de complicaciones se ubica entre un 2% y 6 %, mayormente debido a hematomas en el sitio de punción y obstrucción arterial aguda. (5). Nuestros resultados son comparables a la literatura mundial. Los advances tecnológicos tales como guias de punta dirigibles, flexibles (0,014-0,018 pulgadas) y balones de bajo perfil (2-4 mm)  han incrementado la eficacia de los procedimientos infrapopliteos, resultando tasas de salvamento comparables a las tasas de los procedimientos quirúrgicos (6, 8). En los pacientes diabéticos, la angioplastia parece tener buenos resultados con tasa de amputación menor por lo que consideran que debe ser considerada como tratamiento de revascularicación de primera elección (9).  La angioplastia infrapoplitea es un buen recurso para pacientes con isquemia critica por enfermedad arterial distal y un procedimiento alternativo al by pass ultradistal, especialmente en pacientes de alto riesgo.

BIBLIOGRAFIA:
(1)  Hirsch AT et al. ACC/AHA Practice Guidelines for the Management of Patients with Peripheral arterial. 2005.
(2)  Mills JL. Management of Chronic lower limb ischemia. London. Arnold publishers 2000.
(3)  Dormandy JA, Rutherford RB. Mannagment of peripheral arterial disease (PAD). TASC. Working Group. TransAtlantic  InterSociety  Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31: S1-S296.
(4)  Bakal CW, Cynamon J, Sprayregen. Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty: What we know. Radiology.1996; 200(1): 33-36.
(5)  Tsetis D, Belli A-M. The role of infrapopliteal angioplasty. Br J  Radiol, 2004; 77: 1007-1015.
(6)  Nowakowski FS, Freemann HJ. Endovascular Therapy for Atherosclerotic Occlusion and Stenosis from the infrarenal aorta to the infrapopliteal arteries. Mt Sinai J Med. 2003; 70: 393-400.
(7)  Amato B, Luliano GP, Markabauoi AK, Piscitelli V, Masone S, Compagna R, Esposito G, Piscione F. Endovascular procedures in critical leg ischemia of elderly patients. Acta Biomed. 2005; 76 Suppl 1:11-5.
(8)   Bosiers M. Hart JP. Deloose K, Verbist J. Peeters P. Endovascular therapy as the primary aproach for limb salvage in patients with critical limb ischemia experience with 443 infrapopleal procedures. Vascular 2006; 14(2): 63-9.
(9)  Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the tratment of ischaemic diabetic foot ulcers: clnical results of a multicentric study of 221 consecutive diaberic subjects.

Autor: Dr. Tomás Alberti
Cirujano Cardiovascular

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